Thể loại Tư duy hệ thống

Tại sao cần cách làm việc và quản lý mới?

Reading Time: 11 minutes

Bạn Phi Nguyễn Anh có thắc mắc: Một bộ máy sẽ chạy thanh thoát hơn, trơn tru hơn với hệ thống mềm dẻo và linh hoạt khoa học. Lập kế hoạch là giả tạo có thể đúng phần đa đối vợi các d.nghiệp VN hiện tại, nhưng các tập đoàn đa quốc gia cũng rất coi trọng chiến lược và kế hoạch, vậy phải chăng các tập đoàn đa quốc gia đang tụt hậu về khoa học quản lý? Hơn nữa, nếu ko kế hoạch có đồng nghĩa với thực trạng vừa đi vừa dò đường, cũng như ko rõ đích đến và đường đi đến đích? Qua bài viết ngắn của Cherry Vu, với 1 người cấp bậc thấp đang theo học hỏi kinh nghiệm như tôi thật khó tỏ tường một cách tổng thể của bức tranh, mong được chia sẻ thêm.

Tôi sẽ chia sẻ dần dần những bài viết, hy vọng các bạn có cái nhìn toàn diện hơn về phương pháp quản lý mới này.

Đọc thêm

Quản lý linh hoạt: Bắt đầu từ đâu?

Reading Time: 8 minutes

Những người theo tư duy quản lý truyền thống thường trói mình trong lối làm việc và suy nghĩ cũ. Mọi thứ phải được lập kế hoạch rõ ràng ngay từ ban đầu, phải biết trước khi nào xong, kết quả là gì. Thực hiện phải hoàn hảo, thất bại là không thể chấp nhận được.

Trong quản lý linh hoạt, cách lập kế hoạch và báo cáo hoàn toàn khác với những cách cổ điển mà các bạn từng biết.

Đọc thêm

Những nhận thức sâu sắc của Teal Unicorn

Reading Time: 6 minutes

Tôi nhận được khá nhiều phản hồi về nhiều khía cạnh khác nhau trong quá trình chia sẻ tư duy quản lý mới,  đặc biệt là những người có chuyên môn sâu về một lĩnh vực nào đó thường cho rằng lĩnh vực đó là vấn đề quan trọng nhất, các doanh nghiệp đang thiếu, đang cần. Để mọi người không tranh luận lạc đề, tôi có 2 điều cần nói:

Đọc thêm

Ngưng đổ lỗi cho cá nhân

Reading Time: 2 minutes

Alexander Den Heijer nói: “Khi một bông hoa không nở bạn cải thiện môi trường để nó phát triển chứ không phải bông hoa”.

Khi có sự cố xảy ra các nhà lãnh đạo và quản lý truyền thống thường cố gắng tìm xem đó là lỗi của ai rồi mắng mỏ trừng phạt họ thay vì cùng tìm cách giải quyết vấn đề.

Điều này tương tự như khi cháy nhà, thay vì nhanh chóng cùng nhau dập tắt đám cháy, bạn cố gắng tìm và đuổi theo kẻ gây ra vụ cháy. Tìm được người đó rồi mới quay lại chữa cháy có khi nhà đã thành tro mất rồi.

Khi có vấn đề xảy ra, đừng đổ lỗi cho cá nhân trước mà hãy nhìn vào hệ thống: Nó có ngăn ngừa được sai lầm không? Liệu chúng ta đã đặt con người vào những vị trí hợp lý chưa? Liệu hệ thống có quá tải không? Liệu nó có những hành vi mà không ai có thể kiểm soát không? Chúng ta có biết hệ thống hoạt động như thế nào và dòng chảy ra sao không?

Đừng đổ lỗi cho cây mà hãy tạo môi trường tốt nhất, phù hợp nhất cho hoa nở.

Làm ơn ghi rõ nguồn nếu bạn muốn chia sẻ. Thank you!

#Rob_England #Cherry_Vu #Agile_Enterprise #Quan_ly_linh_hoat, #Doanh_nghiep_linh_hoat #Agile_managers, #các_nhà_quản_lý_linh_hoạt #agile_management #Teal_Unicorn

Image may contain: flower, plant, nature and outdoor

Quản lý linh hoạt: Bạn đã làm được chưa?

Reading Time: 3 minutes

Theo Frederic Laloux “Một cách có chủ ý hoặc không có chủ ý, các nhà lãnh đạo đưa ra các cấu trúc tổ chức, thực hành và văn hóa có ý nghĩa với họ, tương ứng với cách họ ứng phó với thế giới. Điều này có nghĩa là một tổ chức không thể phát triển vượt quá giai đoạn phát triển lãnh đạo của mình.”

Bởi vậy, để một tổ chức thay đổi lãnh đạo và các nhà quản lý của nó phải thay đổi trước tiên. Rất nhiều lãnh đạo và nhà quản lý nói với chúng tôi họ “hiểu” những làm việc cách mới linh hoạt, và yêu cầu chúng tôi giúp “sửa” nhân viên của họ. Thực ra họ không nhận ra sự cần thiết phải thay đổi trong cách quản lý của mình, họ “không có năng lực một cách vô thức”. Nhiều người không nói những điều đúng, những người thực sự có thể làm đúng những điều đúng còn ít hơn.

Bạn đã làm được chưa?

  • Nếu bạn hành xử như thể thay đổi luôn diễn ra trên thế giới, nếu bạn hiểu trạng thái ổn định là rất hiếm.
  • Nếu bạn đang đối xử với nhân viên, nhà cung cấp và khách hàng của mình như những người lớn, được trao quyền, những người biết nhiều hơn bạn về việc làm gì và làm thế nào để hoàn thành công việc…
  • Nếu bạn xử lý công việc như những hệ thống rắc rối, có sự tham gia của nhiều người: Hệ thống cần phải được thiết kế, xây dựng, và quản lý một cách toàn diện…
  • Nếu bạn không cố gắng thay đổi hệ thống, chỉ tạo ra các điều kiện và đầu vào để nó tự thay đổi chính nó…
  • Nếu bạn hiểu rằng lên kế hoạch một lần và thực hiện hoàn hảo là một sai lầm, rằng kết quả là không rõ cho đến khi bạn làm xong…
  • Nếu bạn thử nghiệm và coi thất bại là bình thường và là đường dẫn cần thiết để thành công…
  • Nếu bạn không bao giờ có điểm kết thúc, nếu bạn có các đội thường trực, nếu tất cả mọi thứ là một hành trình cải tiến…
  •  Nếu bạn tăng vận tốc, chất lượng và chia nhỏ công việc để giảm nguy cơ, giảm nợ hệ thống và nợ văn hóa…
  •  Nếu bạn đang linh hoạt trong sự thay đổi cách làm việc…

Nếu bạn làm những việc này, tốt lắm, bạn đã làm chủ được Linh hoạt. Hãy tiếp tục làm những gì bạn đang làm. Còn nếu không, hãy bắt đầu hành trình học hỏi của mình và cải thiện tổ chức của mình, bắt đầu từ chính bạn.

“Làm ít hơn để hoàn thành nhiều việc hơn”

Reading Time: 5 minutes

Khi chúng tôi nói: “Làm ít hơn để hoàn thành nhiều việc hơn”, mọi người thường thấy khó hiểu và vô lý. Nhưng đây là một trong những nguyên tắc quan trọng của quản lý linh hoạt. Tôi sẽ giải thích dưới đây:

Hệ thống làm việc cần có khoảng chùng (slack) trên toàn hệ thống để hoạt động một cách tối ưu.

Sử dụng khoảng chùng như thế nào?

Thông lượng mới là quan trọng (throughput- là tốc độ sản xuất hoặc tốc độ mà một cái gì đó có thể được xử lý (thông lượng = sản lượng/thời lượng). Thông lượng là thước đo để so sánh hiệu quả của một quy trình hoặc hoạt động, ví dụ: số lượng các sản phẩm được hoàn thành mỗi tháng) chứ không phải cách thực hiện. Thông lượng tối đa ít hơn 100% sức lực của con người và mọi nguồn lực (thường chiếm khoảng 80%). Nếu tỷ lệ cao hơn bạn phải sắp xếp công việc chồng chéo nhau, nghĩa là tăng thời gian chờ đợi. Điều này là do:

  •  Công việc là biến số. Cần phải có khoảng chùng để xử lý các biến số đó, nếu không việc sẽ bị chất đống và thời gian hoàn thành chậm hơn. Trong các hệ thống có nhiều biến số, khoảng chùng là môt việc tốt để làm thông suốt dòng chảy.
  • Không thể đoán trước điều gì xảy ra bởi vậy chúng ta cần một năng lực dôi dư để đối phó với những bất ngờ.

Điều tồi tệ nhất mà nhà quản lý có thể làm là cố gắng tận dụng tối đa 100% khả năng của con người hoặc thiết bị. Trên thực tế, thậm chí còn tệ hơn là: Buộc mọi người làm quá 100% khả năng, sử dụng cả thời gian ngoài giờ và thời gian của cá nhân. Điều này cần coi là một ngoại lệ, và chỉ khi nào tất cả mọi người mong muốn tham gia, sẵn sàng làm hết sức để có được một kết quả thật gấp, nhưng không bao giờ nên coi là cách làm chuẩn mực.

Ý tưởng “khoảng chùng” trong hệ thống trên thực tế không dễ thực hiện. Để làm được, người quản lý cần hiểu rất rõ nguyên tắc này. “Mài tuốc nơ vít” là một câu chuyện mà chúng tôi nghe được từ một khách hàng. Một nhóm công nhân ở một nhà máy đang ngồi nghỉ ngơi giữa ca, thoáng thấy bóng người quản lý từ xa đang đi đến gần, mỗi người nhanh chóng cầm một tuốc nơ vít và bắt đầu mài.

Khi người quản lý quan tâm đến việc mọi người cần phải luôn bận rộn, cấp dưới sẽ bằng cách này hay cách để trông có vẻ bận rộn. Đây không phải là một nền văn hoá lành mạnh mà chúng ta mong đợi ở bất kỳ một doanh nghiệp hay tổ chức nào.

Sự tự do để cải tiến

Cải tiến công việc quan trọng hơn là làm việc, nếu không cải tiến sẽ không có gì thay đổi.

Thay đổi chỉ xảy ra khi hệ thống có đủ khoảng trống để phát minh, để đổi mới, để xây dựng những cách thức mới, để kiểm tra và thực hiện chúng, để cải tiến chúng.

Một trong những nguyên tắc dựa vào kinh nghiệm (Rule of Thumb) là dành khoảng 80% khối lượng công việc cho việc tạo ra sản phẩn mới (có thể bạn đã nghe được ở đâu đó?), và dành phần còn lại cho các cải tiến, trả nợ hệ thống và văn hóa, làm các công việc “bếp núc” và sửa chữa vặt. Những lợi ích của việc dành khoảng chùng như:

  • không gian để ưu tiên cải tiến (điều này rất rõ ràng).
  • xử lý những biến động bất ngờ trong dòng chảy công việc.
  • đối phó với những trường hợp khẩn cấp.
  • nhà quản lý truyền thống chỉ muốn chi tiền cho các sản phẩm mới nhưng với quy tắc này, việc chi tiền dành cho những việc còn lại (sửa chữa, cải tiến…) cũng được chú trọng.

Khoảng chùng quản lý

Khoảng chùng cũng cần áp dụng vào quản lý. Nếu chúng ta trao quyền cho mọi người, chúng ta cần giao cho họ quyền ra quyết định. Điều này giải phóng rất nhiều thời gian cho những công việc có giá trị cao hơn và thời gian để suy nghĩ về cách cải tiến công việc. Một chỉ số đơn giản mà chúng tôi dùng để xem xét độ linh hoạt của một người quản lý là: lịch làm việc của họ có bận không, hẹn gặp họ có khó không. Chúng tôi chỉ đùa một phần khi nói rằng những nhà quản lý tốt đi chơi golf hoặc bất kể hình thức thư giãn nào họ thích chứ không vùi mình trong công việc.

Làm ơn trích dẫn nguồn nếu bạn muốn chia sẻ, thank you!

#Rob_England #Cherry_Vu #Agile_Enterprise #Quan_ly_linh_hoat, #Doanh_nghiep_linh_hoat #Agile_managers, #các_nhà_quản_lý_linh_hoạt #agile_management #Teal_Unicorn

Ps/ Ảnh CEO của Two Hills đang sử dụng “khoảng chùng quản lý”. Hãy như cô ấy 

Làm thế nào để tiến lên trong một thế giới thay đổi liên tục?

Reading Time: 3 minutes

“Chỉ có thể hiểu được cuộc sống qua những gì xảy ra trong quá khứ; nhưng sống cần phải nhìn về phía trước.”
– Søren Kierkegaard

Trong một thế giới của sự thay đổi thường xuyên hiện nay, chúng ta phải tìm ra đường đi trong sự không chắc chắn và mơ hồ. Do vậy, linh hồn của quản lý linh hoạt là: khám phá, thử nghiệm, lặp lại, tăng dần.

Chúng ta không biết nơi mình sẽ tới vào bất kỳ thời điểm nào, nói cách khác chúng ta không biết mình sẽ tới một điểm vào thời gian nào. Trình tự của các bước không xác định được trước. Chúng ta không biết mình sẽ đi đâu cho đến khi chúng ta tới đó.

Chúng ta thậm chí không biết chúng ta có thể đến đó hay không. Có một số vấn đề không thể giải quyết được. Một số là những vấn đề nan giải, trong đó chúng ta phải đáp ứng hai điều kiện không tương thích cùng một lúc – đó là thế giới thực. Với bất cứ hệ thống ra quyết định và lập kế hoạch nào chúng ta có phải xử lý được việc đó.

Một số nền văn hóa (bao gồm cả người Maori) coi quá khứ ở phía trước và tương lai phía sau. Bạn có thể nhìn thấy quá khứ, học hỏi từ nó, và thấy sự tiến bộ của mình nhưng tương lai đến với bạn từ phía sau và trôi qua bạn. Đây là một cách để nhìn thực tế một cách sâu sắc.

Nếu mô hình của bạn là mô hình nhìn thấy tương lai ở phía trước thì hãy chấp nhận rằng trong thế giới hiện đại, nó giống như lái xe trong sương mù. Bạn phải nhìn về phía trước để nhận ra những gì đang đến gần. “Radar” chỉ nhìn thấy phía trước trong phạm vi nhất định. Ý tưởng lập kế hoạch cho 5, 10 hoặc thậm chí 15 năm trong nhiều bối cảnh hiện nay thật nực cười.

Chúng ta luôn không có lựa chọn nào khác ngoài việc vận hành dựa trên thông tin không hoàn hảo, thậm chí xử lý các tình huống không thể hiểu được một cách hợp lý. Đừng chờ mọi thứ hoàn hảo.

Chúng ta luôn không có sự lựa chọn ngoài việc cứ bắt đầu với những thông tin không đầy đủ. Trong một hệ thống rắc rối, cách tốt nhất để có được nhiều thông tin hơn là bắt đầu làm việc gì đó.

Mức độ mơ hồ giữa các ngành và tổ chức khác nhau. Điều này tác động đến mức độ lập kế hoạch của chúng ta. Sự mơ hồ càng cao, việc lập kế hoạch càng lãng phí.

“Bạn cần lập kế hoạch theo cách một sở cứu hỏa lập kế hoạch. Họ không thể lường trước được nơi cháy tiếp theo sẽ ở đâu, vì vậy họ phải tạo ra một đội ngũ năng động và hiệu quả, có khả năng đáp ứng với sự bất ngờ cũng như bất kỳ sự kiện bình thường nào.” – Andy Grove.

Làm ơn trích dẫn nguồn nếu bạn muốn chia sẻ.

#Rob_England #Cherry_Vu #Agile_Enterprise #Quan_ly_linh_hoat, #Doanh_nghiep_linh_hoat #Agile_managers, #các_nhà_quản_lý_linh_hoạt #agile_management, #Teal_Unicorn, #Two_Hills

Những rủi ro mà các doanh nghiệp đang phải đối mặt

Reading Time: 4 minutes
Thế giới đang thay đổi liên tục, không ngừng nghỉ, không có trạng thái tĩnh ổn định. Tất cả mọi thứ đều không ngừng phát triển, được thúc đẩy bởi một cỗ máy khoa học + công nghệ khổng lồ. Số các nhà khoa học đang làm việc hiện nay nhiều hơn tổng số nhà khoa học trong quá khứ cộng lại. Internet kết nối chúng ta và tốc độ chia sẻ nhanh hơn bao giờ hết. Kỹ thuật số, sinh học và các ngành công nghệ vật liệu đang tạo ra những khả năng mới mỗi ngày. Kết quả là, bản thân xã hội đang thay đổi tạo ra các giá trị mới, cách suy nghĩ và hành động mới.
Điều này tạo ra những rủi ro lớn cho tất cả các tổ chức:
  • Chúng ta không thể đáp ứng các nhu cầu mới đủ nhanh.
  • Những gì chúng ta cần là liên tục thay đổi. Nếu từ lúc bắt đầu công việc tới khi kết thúc quá lâu có nghĩa là chúng ta cung cấp sai.
  • Chúng ta không thể điều chỉnh những gì chúng ta đang làm đủ nhanh theo sự thay đổi của nhu cầu.
  • Khi chúng ta cố gắng thay đổi quá nhiều cùng một lúc, nếu chúng ta không thực hiện đúng sẽ gây ra ảnh hưởng nghiêm trọng.
  • Tương lai mờ mịt và không thể đoán định.
  • Sự không chắc chắn và biến động ảnh hưởng xấu đến tinh thần của nhân viên.
  • Mọi thứ trở nên ngày càng phức tạp.
  • Chúng ta trở nên quá chậm chạp để sửa chữa mọi thứ.
  • Sự vội vã, sự thay đổi và không khắc phục các vấn đề…dẫn tới chất lượng kém.
  • Khi không có đủ thời gian, chúng ta triển khai hoặc để lại chất lượng thấp trong hệ thống của mình.
  • An ninh bị suy yếu và bị bỏ qua khi chúng ta ở trong tình trạng vội vàng.
Trong thế giới luôn thay đổi này, để giải quyết những rủi ro trên, chúng tôi đo lường sự thành công của một tổ chức sử dụng bốn yếu tố:
  1. Chất lượng công việc: Khách hàng hài lòng như thế nào? Chúng ta có đang mang lại giá trị cho họ?
  2. Tốc độ và thông lượng của công việc: Chúng ta có đủ nhanh không?
  3. Tính bền vững của công việc: Chúng ta có thể tiếp tục làm việc như vậy mãi mãi không?
  4. Cải thiện: Chúng ta có luôn luôn tốt hơn? Chúng ta điều chỉnh nhanh chóng như thế nào để thay đổi hoàn cảnh?
Bạn đang thực hiện những điều trên ra sao? Liệu có phải tất cả bốn khía cạnh trên đều đang tốt lên theo thời gian trong vài năm qua?
Nếu cách bạn làm việc hiện nay đáp ứng nhu cầu của tổ chức, bạn đang phát triển mạnh và dẫn đầu trong lĩnh vực của mình, bạn có thể chọn cách tiếp tục làm những gì đang làm trong thời điểm này. Hầu hết các ngành hiện nay đều đang bị phá vỡ bởi các mô hình mới vì vậy sẽ là sự khôn ngoan nếu bạn luôn để mắt tới những gì xảy ra phía trước.
Nhưng nếu cách làm việc của bạn hiện không đạt được những gì tổ chức cần đạt, bạn không thành công như mong đợi hoặc tụt lại phía sau trong thế giới thay đổi thì tiếp tục làm theo cách cũ không phải là chiến lược tốt. Điều đưa bạn đến đây không dẫn bạn tới đó.

Quản lý rủi ro linh hoạt

Reading Time: 4 minutes
Các quy trình quản trị thường hoạt động theo nguyên tắc theo đuổi rủi ro bằng O và tất cả các biện pháp giảm thiểu rủi ro đều tốt. Khi các tổ chức theo đuổi sự linh hoạt, mọi bộ phận của tổ chức phải hiểu rằng không có thứ gọi là rủi ro bằng O. Việc hướng tới rủi ro thấp hơn cũng giống như hướng tới chi phí thấp hơn – cả hai đều có sức tàn phá như nhau. Chiến lược chính xác là hướng tới chất lượng và vận tốc cao hơn, kết quả ngẫu nhiên sẽ là rủi ro thấp hơn và chi phí thấp hơn (nhưng chúng không bao giờ là mục tiêu). Với sự linh hoạt, chúng ta luôn giảm thiểu rủi ro (so với những cách làm truyền thống) theo nhiều cách:
  • làm việc gần hơn với những người cần thay đổi, bao gồm cả khách hàng, để tạo ra những sản phẩm đúng.
  • thực hiện các thay đổi có tác động nhỏ hơn, giữ bán kính nổ tối thiểu.
  • khám phá con đường phía trước của chúng ta với hệ thống phản hồi mạnh mẽ để theo dõi hướng và tiến độ.
  • nâng cao đời sống của nhân viên và giữ chân họ.
  • đơn giản hóa.
  • sửa chữa mọi thứ nhanh hơn.
  • đáp ứng nhu cầu nhanh hơn.
  • Chấp nhận thay đổi mọi lúc, thường xuyên điều chỉnh để phù hợp với sự thay đổi của hoàn cảnh
  • tăng chất lượng.
  • làm hệ thống an toàn hơn
  • xóa nợ hệ thống và nợ văn hóa.
Nhưng cũng quan trọng như việc giảm rủi ro, với Quản lý linh hoạt, chúng ta đã trưởng thành trong việc chấp nhận rủi ro còn lại. Các thứ hỏng hóc, những vấn đề sẽ xảy ra, kết cục luôn khó lường. Không ai có thể luôn chắc chắn vì có quá nhiều biến số gây nhiễu. Do đó, chúng ta phải trở nên lão luyện trong việc chấp nhận phần rủi ro và xác định rủi ro tối thiểu chấp nhận được.
Có một sự sai lệch trong nhận thức của mọi người, khi nói “xác suất khả năng xảy ra ước tính ít hơn 10%” bằng cách nào đó được hiểu là “nó sẽ không xảy ra”. Khi nó xảy ra, người ta buộc tội những người ước tính rủi ro như thể họ đã hứa bằng cách nào đó rằng luật xác suất rủi ro sẽ biến mất. Xác suất của một cái gì đó xảy ra một lần là không rõ: có nghĩa là tất cả các kết quả đều có xác suất như nhau. Xác suất chỉ cho chúng ta biết về xu hướng, trung bình và phương sai theo thời gian.
Xin nhớ, phản ứng đúng với thất bại không phải là tăng thêm các kiểm soát. Hầu hết quá trình và lễ nghi quá mức xung quanh việc quản trị, đặc biệt là tài chính và mua sắm – phát sinh do các sự kiện đơn lẻ đã xảy ra trong quá khứ, vì vậy mọi người đều bị trừng phạt vì lỗi hoặc sai lầm của ai đó trước đây nhiều năm. Khi các kiểm soát tích tụ như những con hà bám trên thành tàu, nhân viên học cách “chơi” lại hoặc bỏ qua hệ thống để hoàn thành công việc, điều này đánh bại mục tiêu ban đầu của việc kiểm soát.
Mặt khác, việc loại bỏ hoặc giảm bớt các biện pháp kiểm soát dĩ nhiên có rủi ro. Chúng ta có thể không làm đúng. Điều quan trọng là phải xem xét và cải thiện các quy trình quản lý rủi ro, các quy trình kiểm toán và giám sát liên quan để tránh những rủi ro vô ý.
Cả xu hướng “không chấp nhận rủi ro” và “hoàn toàn không có rủi ro” đều là sự lệch lạc thái quá. Chúng ta phải tìm một cách tiếp cận cân bằng. Khi đánh giá rủi ro, chúng ta nên lắng nghe những người làm chứ không phải những người quản lý.
Làm ơn trích dẫn nguồn nếu bạn muốn chia sẻ. Thank you!

Các hệ thống rắc rối thất bại như thế nào?

Reading Time: 15 minutes
Có ba chủ đề chính cho cách thức làm việc và quản lý linh hoạt:
  • Con người
  • Hệ thống
  • Sự linh hoạt
Bài viết này liên quan đến hệ thống. Đây là một chuyên luận ngắn về bản chất của thất bại; Đánh giá thất bại như thế nào; Thất bại được đổ cho nguyên nhân gần nhất như thế nào; và sự hiểu biết mới về an toàn của bệnh nhân do bác sỹ Richard I. Cook, thuộc Phòng thí nghiệm Công nghệ Nhận thức – Đại học Chicago viết. 
Teal Unicorn đã được sự cho phép của tác giả dịch sang tiếng Việt, người thực hiện Dr Cherry Vũ.

1.Các hệ thống rắc rối là các hệ thống nguy hiểm nội tại.

Tất cả các hệ thống thú vị (ví dụ: giao thông, chăm sóc sức khỏe, sản xuất điện) vốn đã nguy hiểm và không thể tránh khỏi nguy hiểm bởi bản chất của chính nó. Tần suất nguy hiểm bộc lộ đôi khi có thể thay đổi nhưng các quá trình liên quan đến hệ thống tự chúng bản chất là nguy hiểm và không thể chữa được. Chính sự hiện diện của những mối nguy hiểm này thúc đẩy việc tạo ra sự chống lại nguy hiểm đặc trưng cho các hệ thống.

2. Các hệ thống rắc rối được bảo vệ nghiêm ngặt và chống lại thất bại thành công.

Hậu quả cao của sự thất bại dẫn đến việc xây dựng nhiều lớp phòng chống thất bại. Các biện pháp phòng vệ này bao gồm các yếu tố kỹ thuật rõ ràng (ví dụ: hệ thống dự phòng, tính năng ‘an toàn’ của thiết bị) và các yếu tố con người (ví dụ: đào tạo, kiến ​​thức), nhưng cũng có nhiều biện pháp phòng vệ tổ chức, thể chế và quy định (ví dụ: chính sách và thủ tục, chứng nhận, quy tắc làm việc, đào tạo đội ngũ). Hiệu quả của những biện pháp này là đưa ra một loạt lá chắn theo cách chuyển hướng hoạt động thoát khỏi tai nạn.
3) Thảm họa đòi hỏi nhiều thất bại – một điểm thất bại không đủ.
Các bộ phận phòng thủ hoạt động. Hệ thống hoạt động nói chung thành công. Thất bại thảm khốc xảy ra khi những thất bại nhỏ, rõ ràng vô hại hợp lại để tạo cơ hội cho một tai nạn hệ thống. Mỗi thất bại nhỏ này cần thiết để gây ra thảm họa nhưng chỉ có sự kết hợp giữa chúng lại với nhau mới đủ để cho phép thất bại. Nói cách khác, có nhiều cơ hội thất bại hơn là tai nạn hệ thống. Hầu hết những hư hỏng ban đầu bị những yếu tố an toàn được thiết kế trong hệ thống ngăn chặn. Những thất bại ở cấp độ vận hành hầu hết bị chặn, thường là bởi những người làm.
4) Các hệ thống rắc rối chứa nhiều thất bại thay đổi thường xuyên tiềm ẩn bên trong chúng.
Sự rắc rối của các hệ thống này khiến chúng không thể vận hành mà không có nhiều lỗi. Bởi những điều này không đủ để gây ra thất bại, chúng được coi là yếu tố nhỏ trong quá trình hoạt động. Việc loại bỏ tất cả những hư hỏng tiềm ẩn bị hạn chế chủ yếu bởi chi phí tốn kém, nhưng cũng do thật khó để thấy được những hỏng hóc đó có thể góp phần gây ra tai nạn như thế nào. Những hư hỏng thay đổi liên tục vì thay đổi công nghệ, tổ chức công việc và nỗ lực xóa bỏ những thất bại.
5) Các hệ thống rắc rối vận hành trong tình trạng xuống cấp.
Một hệ quả của những vấn đề đã đề cập ở trên là các hệ thống rắc rối vận hành như những hệ thống bị hư hỏng. Hệ thống vẫn tiếp tục hoạt động vì nó chứa quá nhiều phần có chức năng giống nhau và vì mọi người có thể làm cho nó hoạt động, mặc dù có nhiều chỗ hỏng. Những đánh giá sau tai nạn gần như luôn lưu ý rằng hệ thống này có lịch sử “trước tai nạn” gần như đã tạo ra thảm họa. Những lập luận cho rằng những điều kiện xuống cấp này đã được nhận ra trước khi xảy ra tai nạn thường được đưa ra dựa trên các khái niệm ngây thơ về hiệu suất hệ thống. Hoạt động của hệ thống rất năng động với các thành phần (tổ chức, con người, kỹ thuật) bị lỗi và được thay thế liên tục.
6) Thảm họa luôn quanh quẩn đâu đó
Các hệ thống phức tạp sở hữu tiềm năng để thất bại thảm khốc. Những người vận hành gần như luôn luôn ở gần về mặt vật lý và thời gian đối với những thất bại tiềm tàng này – thảm họa có thể xảy ra bất cứ lúc nào và gần như ở mọi nơi. Tiềm năng cho kết cục thảm khốc là một dấu hiệu của các hệ thống rắc rối. Không thể loại bỏ khả năng thất bại thảm hại như vậy; tiềm năng cho sự thất bại đó luôn luôn xuất hiện bởi bản chất của hệ thống.
7) Đánh giá sau tai nạn cho rằng tai nạn là do một “nguyên nhân gốc rễ” là sai về cơ bản.
Do những thất bại hiển nhiên đòi hỏi nhiều lỗi, không có một nguyên nhân riêng lẻ nào “gây ra” tai nạn. Có nhiều yếu tố góp phần tạo ra tai nạn. Từng yếu tố trong số đó không đủ điều kiện cần để tạo ra một tai nạn. Chỉ khi những nguyên nhân này kết hợp với nhau mới đủ để tạo ra một tai nạn. Thật vậy, chính sự liên kết của những nguyên nhân này tạo ra các tình huống cần thiết cho vụ tai nạn. Do đó, không có một nguyên nhân gốc riêng lẻ nào khiến tai nạn có thể xảy ra. Các đánh giá dựa trên lý do như nguyên nhân gốc không phản ánh sự hiểu biết kỹ thuật về bản chất của sự thất bại mà là nhu cầu xã hội, văn hóa để đổ lỗi cho các lực lượng tại hiện trường hoặc sự kiện gây ra kết quả.
8) Nhận thức sai lệch đánh giá sau tai nạn về sự thực hiện của con người.
Sự hiểu biết về kết quả làm cho có vẻ như các sự kiện dẫn đến kết quả xuất hiện nổi bật hơn đối với những người tham gia đánh giá tại thời điểm đó hơn là thực tế. Điều này có nghĩa là phân tích sau tai nạn thực tế về sự thực hiện của con người là không chính xác. Kiến thức về kết quả đầu độc khả năng của các nhà quan sát sau tai nạn để tái tạo lại quan điểm của những người đánh giá trước tai nạn với các yếu tố tương tự. Có vẻ như những người làm “đã nên biết rằng” các yếu tố gây ra tai nạn sẽ không tránh khỏi. Dự đoán sau khi sự việc đã xảy ra vẫn là trở ngại chính cho việc điều tra tai nạn, đặc biệt là khi có sự tham gia của con người.
9) Người vận hành có vai trò kép: là nhà sản xuất & là người bảo vệ chống lại thất bại.
Những người vận hành hệ thống để tạo ra sản phẩm mong muốn đồng thời có thể làm những việc ngăn chặn trước tai nạn. Tính năng năng động này của hệ thống hoạt động, việc cân bằng các yêu cầu để sản xuất với khả năng phát sinh thất bại là không thể tránh khỏi. Người ngoài cuộc hiếm khi thừa nhận tính hai mặt của vai trò này. Trong thời gian không có tai nạn, vai trò sản xuất được nhấn mạnh. Sau tai nạn, vai trò phòng thủ chống thất bại được nhấn mạnh. Tại bất kỳ thời điểm nào, góc nhìn của người ngoài cuộc đều sai về vai trò ổn định của người vận hành, họ đồng thời có hai vai trò này.
10) Tất cả các hành động của người thực thi là may rủi (đánh bạc).
Sau tai nạn, sự thất bại hiển nhiên thường có vẻ như là không thể tránh khỏi và hành động của những người thực thi là những sai lầm ngớ ngẩn hoặc cố tình coi thường thất bại sắp xảy ra. Nhưng tất cả các hành động của họ thực sự là những canh bạc, nghĩa là những hành động được thực hiện khi đối mặt với kết quả không chắc chắn. Mức độ không chắc chắn có thể thay đổi theo từng thời điểm. Hành động của họ sau tai nạn rõ ràng là sự may rủi; nói chung, phân tích hậu định coi những canh bạc này là những việc tệ. Nhưng ngược lại: kết quả thành công đó cũng là kết quả của các trò may rủi; không được đánh giá cao.
11) Những hành động ở điểm nóng giải quyết tất cả sự mơ hồ.
Các tổ chức mơ hồ, thường có chủ ý, về mối quan hệ giữa các mục tiêu sản xuất, sử dụng hiệu quả các nguồn lực, kinh tế và chi phí hoạt động, và rủi ro chấp nhận được của các tai nạn hậu quả thấp và cao. Tất cả sự mơ hồ được giải quyết bằng hành động của những người thực hiện ở điểm nóng của hệ thống. Sau một tai nạn, các hành động của mọi người có thể bị coi là ‘lỗi”, hoặc vi phạm, nhưng những đánh giá này bị thiên lệch nặng nề do nhận thức sau tai nạn và bỏ qua những yếu tố dẫn đến khác, đặc biệt là áp lực sản xuất.
12) Những người thực thi là những yếu tố thích nghi của các hệ thống phức tạp.
Những người làm việc và quản lý trực tiếp tích cực điều chỉnh hệ thống để tối đa hóa sản xuất và giảm thiểu tai nạn. Những sự thích ứng này thường xảy ra trên cơ sở từng thời điểm. Một số điều chỉnh này bao gồm: (1) Tái cấu trúc hệ thống nhằm giảm sự tiếp xúc với các bộ phận dễ bị tấn công dẫn tới hỏng hóc (2) Tập trung các nguồn lực quan trọng trong các lĩnh vực dự kiến có nhu cầu cao. (3) Tạo những đường dẫn để rút lui hoặc phục hồi từ các lỗi đã dự kiến ​​và không dự kiến. (4) Thiết lập các phương tiện để phát hiện sớm hiệu năng của hệ thống đã thay đổi để cho phép cắt giảm uyển chuyển trong sản xuất hoặc các phương tiện khác để tăng khả năng phục hồi.
13) Chuyên môn của con người trong các hệ thống phức tạp luôn thay đổi
Các hệ thống phức tạp đòi hỏi đầy đủ chuyên môn của con người trong hoạt động và quản lý. Chuyên môn này thay đổi khi công nghệ thay đổi, nó cũng thay đổi do cần phải thay thế các chuyên gia đã rời đi. Trong mọi trường hợp, đào tạo và hoàn thiện kỹ năng và chuyên môn là một phần chức năng của chính hệ thống. Do đó, tại bất kỳ thời điểm nào, một hệ thống rắc rối nhất định sẽ bao gồm những người thạo việc và những người học việc với các mức độ chuyên môn khác nhau. Những vấn đề quan trọng liên quan đến chuyên môn phát sinh từ (1) nhu cầu sử dụng chuyên môn khan hiếm như nguồn lực cho các nhu cầu sản xuất khó hoặc yêu cầukhắt khe nhất và (2) nhu cầu phát triển chuyên môn để sử dụng trong tương lai.
14) Sự thay đổi dẫn đến các hình thức thất bại mới.
Tỷ lệ tai nạn quá thấp trong các hệ thống đáng tin cậy có thể khuyến khích sự thay đổi, đặc biệt là việc sử dụng công nghệ mới, để giảm số lượng gây hậu quả thấp nhưng thất bại tần số cao. Những thay đổi này thực sự có thể tạo ra cơ hội cho những thất bại mới, tần suất thấp nhưng hậu quả cao. Khi những công nghệ mới được sử dụng để loại bỏ những lỗi hệ thống được biết rõ hoặc để đạt được hiệu suất chính xác cao, chúng thường tạo ra các đường dẫn mới cho các thất bại thảm khốc, quy mô lớn. Không có gì lạ, những thảm họa mới hiếm gặp này thậm chí còn có tác động lớn hơn những thảm họa được loại bỏ bởi công nghệ mới.
Những hình thức thất bại mới này rất khó nhìn thấy trước; sự chú ý chủ yếu là vào các đặc điểm có lợi giả định của những thay đổi. Do những tai nạn mới có hậu quả cao này xảy ra với tỉ lệ thấp, nhiều thay đổi hệ thống có thể xảy ra trước khi xảy ra tai nạn khiến chúng ta khó thấy được sự ảnh hưởng của công nghệ vào sự thất bại.
15) Quan điểm do “nguyên nhân” giới hạn hiệu quả của việc phòng bị trước các sự kiện trong tương lai.
Các biện pháp khắc phục hậu quả cho “lỗi của con người” thường được nhận định dựa trên các hoạt động phá rốicó thể gây ra tai nạn. Các biện pháp đánh giá sau cùng này rất ít có tác dụng để giảm khả năng xảy ra tai nạn thêm nữa. Trong thực tế, khả năng xảy ra tai nạn giống hệt nhau là cực kỳ thấp vì mô hình của những thất bại tiềm ẩn thay đổi liên tục. Thay vì tăng độ an toàn, các biện pháp khắc phục hậu tai nạn thường làm tăng sự liên kết và độ phức tạp của hệ thống. Điều này làm tăng số lượng tiềm năng của các sự cố ngầm và cũng làm cho việc phát hiện và ngăn chặn hành trình của tai nạn trở nên khó khăn hơn.
16) An toàn là một đặc tính của hệ thống chứ không phải của các thành phần của chúng
An toàn là một yếu tố mới nổi của các hệ thống; nó không nằm cố định trong một người, thiết bị, một phòng ban của một tổ chức hoặc hệ thống. An toàn không thể được mua hoặc sản xuất được; nó không phải là một tính năng tách biệt với các thành phần khác của hệ thống. Điều này có nghĩa là an toàn không thể bị thao túng như nguyên liệu hoặc nguyên liệu thô. Trạng thái an toàn trong bất kỳ hệ thống nào luôn năng động; thay đổi hệ thống liên tục đảm bảo rằng nguy cơ và quản lý của nó liên tục thay đổi.
17) Mọi người liên tục tạo ra sự an toàn.
Không có thất bại trong khi vận hành là kết quả hoạt động của những người thực thiđể giữ cho hệ thống nằm trong ranh giới thực hiện có thể chấp nhận được. Các hoạt động này, phần lớn, là một phần của những vận hành bình thường và mang tính bề mặt đơn giản. Nhưng do các hoạt động của hệ thống không bao giờ không có vấn đềnên sự thích nghi của người làm việcvới các điều kiện thay đổi thực sự tạo ra sự an toàn tại các thời điểm. Những điều chỉnh này thường giống với việc lựa chọn một thói quen được luyện tập tốt từ một tập hợp những phản hồi có sẵn; tuy nhiên, đôi khi, sự thích ứng là sự kết hợp mới lạ hoặc sáng tạo của các phương pháp tiếp cận mới.
18) Không có thất bại khi hoạt động đòi hỏi kinh nghiệm với thất bại.
Nhận biết nguy cơ và khống chế thành công các hoạt động của hệ thống để duy trì bên trong các ranh giới hiệu năng có thể chấp nhận được đòi hỏi phải tiếp xúc mật thiết với thất bại. Hệ thống hiệu năng mạnh mẽ hơn có khả năng xuất hiện trong các hệ thống mà những người vận hành có thể nhận ra điểm giới hạn. Đây là nơi hiệu năng hệ thống bắt đầu xấu đi, trở nên khó dự đoán hoặc không thể phục hồi dễ dàng. Trong các hệ thống nguy hiểm nội tại, các những người vận hànhđược kỳ vọng ​​sẽ gặp phải và hiểu rõcác mối nguy hiểm theo cách dẫn đến hiệu năng tổng thể như mong muốn. Việc tăng độ an toàn phụ thuộc vào việc cung cấp cho người vận hành các quan điểm hiệu chỉnh về các mối nguy hiểm. Nó cũng phụ thuộc vào việc cung cấp sự hiệu chỉnh về cách những hoạt động của họ di chuyển hệ hoạt động của hệ thống về phía hoặc ra xa điểm giới hạn.